Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) v roce 2025 poprvé upustila od používání vlastního výpočtového vzorce pro stanovení maximální úhrady, který byl v minulých letech standardní součástí úhradových dodatků. Tento vzorec dlouhodobě čelil kritice, protože nezohledňoval mimořádně nákladné pojištěnce (MNP) a mohl výrazně zkreslit výsledné úhrady zejména u poskytovatelů s náročnější klientelou.
Nově OZP sjednotila svůj přístup s ostatními zdravotními pojišťovnami a v úhradových dodatcích pro rok 2025 už místo vzorce využívá metodiku stanovenou přímo ve Vyhlášce č. 314/2024 Sb., Příloha č. 3, čímž se otevírá prostor pro spravedlivější započítání péče o pacienty s nadprůměrnou nákladností.
Kdy je pojištěnec považován za mimořádně nákladného?
Pojištěnec je zařazen do režimu mimořádně nákladného (MNP), pokud náklady na jeho péči přesáhnou pětinásobek hodnoty PURO.
V praxi to znamená, že při hodnotě PURO ve výši 2 000 Kč je hranice pro zařazení do MNP stanovena na 10 000 Kč.
Jakmile je tato hranice překročena, pojišťovna uhradí veškerou řádně vykázanou a schválenou péči nad tento limit v plné výši.
Co znamená, že OZP nově hradí MNP?
Skutečnost, že Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) nově přistupuje k úhradě mimořádně nákladných pojištěnců (MNP), představuje zásadní změnu v její dosavadní úhradové praxi. V předchozích letech totiž OZP v úhradovém dodatku využívala vlastní vzorec pro výpočet maximální úhrady (MAXU), který nezohledňoval zvýšené náklady spojené s péčí o pacienty, jejichž léčba výrazně překračovala průměrné úhrady na pacienta.
Proč je to důležité?
Mimořádně nákladní pojištěnci – tedy ti, kteří vyžadují intenzivní, opakovanou nebo specializovanou péči, – zásadně ovlivňují rozložení nákladů v ambulanci. Jejich léčba je často dlouhodobá a náročná (např. chronická onemocnění, komplikované diagnózy), a proto významně zvyšuje průměrné náklady na pojištěnce.
Dřívější přístup při podpisu úhradového dodatku OZP znamenal, že:
- náklady za tyto pacienty nebyly započítány do celkové úhrady,
- a poskytovatelé se tak mohli dostat pod úhradový strop, i když péči skutečně a oprávněně poskytli,
- jakékoli dodatečné uznání MNP bylo výhradně na individuálním vyjednávání s OZP, bez právního nároku.
Pro ambulantní praxi tato změna znamená především větší předvídatelnost ve výši úhrad, protože systém nově lépe reflektuje skutečné náklady na péči. S tím souvisí i snížení rizika, že část poskytnuté péče zůstane neuhrazena, přestože byla oprávněná a odborně indikovaná. Nové nastavení zároveň přispívá ke spravedlivějšímu přístupu, protože zohledňuje specifika pracovišť, která pečují o nákladnější pacienty. V konečném důsledku tak odpadá tlak na omezování péče z čistě ekonomických důvodů.
Závěr: Krok správným směrem
Rozhodnutí OZP sjednotit svůj přístup s ostatními pojišťovnami a zohlednit mimořádně nákladné pojištěnce podle vyhlášky je významnou pozitivní změnou. Poskytovatelé se tak mohou více soustředit na skutečnou péči, a méně na úhradové limity, které v minulosti často neodpovídaly realitě odborné práce.
Pokud si nejste jisti, jak nové pravidlo ovlivní právě vaši praxi, nebo potřebujete poradit s interpretací vyúčtování, rádi vám pomůžeme:
- náklady za tyto pacienty nebyly započítány do celkové úhrady,
