Maximální úhrada, kterou může zdravotní pojišťovna zaplatit (MAXÚ) - vysvětlení a ukázka výpočtu

Vyloučené výkony

Výkony č. 99949 a 99930-38

Aktuální hodnota maximální úhrady, kterou může pojišťovna zaplatit

Toto číslo se počítá z aktuálních výkonových dat ordinace a průběžně se mění

Celkový počet ošetřených pojištěnců?

Celkový počet ošetřených pojištěnců v hodnoceném období

Počet unikátních základních pojištěnců

POPrefZ - Počet základních unikátních pojištěnců v referenčním období, bez mimořádně nákladných

PUROo

PUROo je průměrná úhrada za výkony přepočtená podle seznamu výkonů ve znění účinném v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 podle seznamu výkonů.

Hranice pro mimořádně nákladného pojištěnce

Hranice pro mimořádně nákladného pojištěnce = 5×PUROo

Počet unikátních mimořádně nákladných pojištěnců

POPzpoMh - Počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří překročili hranici mimořádně nákladného pojištěnce

Celková úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce

Úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období; do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za každého pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období, pokud je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období.

Bonifikace 0,07 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek žlutých diagnóz

V případě, že podíl počtu unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %, navyšuje se hodnota bodu o 0,07 Kč.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nepreferovaných výkonů

V případě, že je v hodnoceném období podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21113, 21115 a 21315 podle seznamu výkonů z celkového počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů menší než 50 %, navyšuje se koeficient navýšení o 2 %.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek preferovaných výkonů

V případě, že je v hodnoceném období podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21221 a 21415 podle seznamu výkonů na celkovém počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů větší než 14 %, navyšuje se koeficient navýšení o 2 %.

Bonifikace 10 % koeficientu navýšení za splnění podmínek žlutých diagnóz

V případě, že podíl počtu unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %, navyšuje se koeficient navýšení o 10 %.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději do 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek ordinačních hodin

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek.

Bonifikace 0,02 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek nových pojištěnců

Hodnota bodu se navyšuje o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek ordinačních hodin

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, respektive 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nových pojištěnců

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav,

Bonifikace 10 % koeficientu navýšení za splnění podmínek vybraných diagnóz

K navýšení "koeficientu navýšení" o 10 % dojde v případě, že v hodnoceném období podíl počtu poskytovatelem ošetřených unikátních pojištěnců zdravotní pojišťovny s hlavní diagnózou F84.0 až F84.3, F84.5, F84.8, F98.5, F98.6, R47 až R47.9, R13, Q35 až Q37 nebo Q90 až Q99 podle mezinárodní klasifikace nemocí překročí 10 % z celkového počtu ošetřených unikátních pojištěnců.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději do 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek ordinačníách hodin

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek.

Bonifikace 0,02 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek nových pojištěnců

Hodnota bodu se navyšuje o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek ordinačníách hodin

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, respektive 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nových pojištěnců

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav,

Vykázané péče za pojištěnce s červenou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, Q36, R62 nebo T90 podle mezinárodní klasifikace nemocí.

Vykázané péče za pojištěnce se žlutou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí.

Vykázané péče za pojištěnce s modrou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0,S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, nebo T02 až T14 podle mezinárodní klasifikace nemocí, pokud tato úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků je rovna nebo překročí pětinásobek PUROo.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek o celoživotním vzdělávání Unie fyzioterapeutů

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Vykázaná částka za nově nasmlouvané výkony

Jedná se o nově nasmlouvané výkony, které nebyly v referenčním období vyzakovány. Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou v plné výši. Viz. Příloha č. 3 k vyhlášce . 396/2021 Sb., část A) 5.

Vykázaná částka za vyjmenované výkony z Přílohy č.3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.

Jedná se o nově nasmlouvané výkony, které nebyly v referenčním období vyzakovány. Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jejich hodnota bodu je stanovena vyhláškou. Seznam konkrétních výkonů z přílohy č.3, části A) 1. a) až g). naleznete zde.

Vykázaná částka za vyjmenované výkony z Přílohy č.3 k vyhlášce č. 242/2021 Sb.

Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jejich hodnota bodu je stanovena vyhláškou. Seznam konkrétních výkonů z přílohy č.3, části A) 1. a) až g). naleznete zde.