Kolik mi zaplatí pojišťovna za jednoho pojištěnce pro domácí péči?

PURO a maximální úhrada na RČ

PURO pro 925

Základní parametr, který potřebuji znát, pokud chci vědět, kolik mi pojišťovna zaplatí za jednoho pojištěnce, je PURO. PURO se počítá z referenčních hodnot. Pro rok 2024 platí referenční období rok 2022. Za toto období budete potřebovat i konečné finanční vyrovnání. 

Do výpočtu PURO nevstupují pojištěnci, na které byl v referenčním období vykázán výkon č. 06349 a úhrada za tyto pojištěnce, tj. pacienty v terminálním stavu. Pacienti, na které byl vykázán signální kód 06349, jsou hrazeni výkonově, a to i zpětně, za celé aktuální hodnocené období. 

Vzorec pro výpočet PURO:
PURO = UHRef / POP_ref

UHRef je úhrada za uhrazenou limitovanou péči v referenčním období a POP_ref je počet pojištěnců v referenčním období (pozor, je potřeba odečíst péči za pacienty s výkonem 06349).

Pro výpočet PURO použijeme referenční hodnoty, kterých poskytovatel dosáhl před dvěma lety. Na tuto skutečnost myslí úhradová vyhláška a pro hodnocené období je stanovena konstanta navýšení, která referenční hodnotu PURO navyšuje. 

Maximální úhrada pro 925

Pro rok 2024 a odbornost 925 platí koeficient 1,13. Jestliže si chceme spočítat hodnotu maximální úhrady na jednoho pacienta, musíme PURO koeficientem vynásobit: 
MÚ = PURO X 1,13

Například pokud je hodnota PURO 5 000 Kč, maximální úhrada na jednoho pojištěnce by se měla pohybovat okolo 5 650 Kč.

Řada poskytovatelů se snaží hlídat náklady na jednoho pacienta a řídí se samotnou hodnotou PURO. Někteří po dosažení limitu PURO dokonce přestanou péči na pojišťovnu dále vykazovat, nebo péči omezují. Jestliže se poskytovatel řídí pouze hodnotou PURO, nedosahuje možného potenciálu na příslušného pacienta a do budoucna si může své PURO dokonce poškodit, resp. snížit.

Nákladní pacienti

O nákladném pacientovi mluvíme v situaci, kdy vykázaná péče na pojištěnce překročí hodnotu PURO (navýšenou o konstantu) a pojišťovna poskytovateli dále náklady na péči nehradí. Může nastat situace, kdy toto pravidlo neplatí, a to tehdy, když se pacient stane tzv. mimořádně nákladným pojištěncem (MNP).

Pacient se stává mimořádně nákladným, když náklady na léčbu překročí 5násobek hodnoty PURO.

V případě, že PURO bude 5.000 Kč, tak limit pro MNP bude 25.000 Kč. Po překročení této hranice pojišťovna hradí náklady na léčbu v režimu mimořádně nákladného. Proto je opravdu důležité hlídat náklady na jednotlivé pacienty, zejména na nákladné pojištěnce. Zároveň si třeba ověřit, že úhradu za mimořádně nákladné pacienty mám s pojišťovnou nasmlouvanou.

Limit MAXÚ

Pokud chci zjistit, kolik je pojišťovna ochotna zaplatit mi nejen za jednoho pojištěnce, ale všechny mé pacienty, musím si spočítat tzv. MAXÚ.

Limit MAXÚ – maximální úhrady říká, kolik dostanu zaplaceno za všechny ošetřené pacienty, včetně mimořádně nákladných při konkrétní hodnotě PURO. Vzorec pro výpočet MAXÚ:

$$ \mathsf {(1,13 + KN) \times POPzpoZ \times PUROo + (1,13 + KN) \times max [ PUROo \times POPzpoMh; (UHRMh - UHRMr)],}$$

kde

1,13 – konstanta navýšení z vyhlášky (pro 2024 hodnota 1,13)
KN – koeficient navýšení – dle plnění bonifikací
POP_zpoZ – počet základních unikátních pojištěnců v hodnoceném období
PURO_o – průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období
UHRMh – úhrada za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce v hodnoceném období
UHRMr – úhrada za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce v referenčním období

Proč potřebuje poskytovatel znát hodnotu MAXÚ? Pokud výkon praxe zůstane pod limitem MAXÚ, může dojít k poškození budoucího PURO a poskytovatel může přijít o peníze. Jestliže je překročen limit MAXÚ, pojišťovna část péče neuhradí, i když byla péče řádně vykázána. Hodnota MAXÚ se mění s každým unikátním i mimořádně nákladným pojištěncem.

Bonifikace a jejich dopad na úhradu

Jestliže konstanta navýšení je hodnota, kterou jasně stanovuje úhradová vyhláška a její výši neovlivním, naopak tzv. koeficient navýšení ovlivnit mohu. Jednotlivé koeficienty získává poskytovatel při splnění konkrétních bonifikací. Tyto koeficienty se navzájem sčítají a vstupují do výpočtu MAXÚ. Splnění bonifikace za vybrané diagnózy dokonce zvyšuje i samotnou hodnotu bodu o 0,07 Kč, což je pro poskytovatele domácí péče rozhodně zajímavé. Pro odbornost 925 platí pro rok 2024 tyto bonifikace:

1. Bonifikace 3 % koeficientu navýšení za splnění podmínek výkonů č. 06135 nebo 06137.

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06135 nebo 06137 podle seznamu výkonů na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období je alespoň 25 %, navyšuje se koeficient navýšení o 3 % (06135 VÝKON V DOBĚ MEZI 22 – 06 HODIN, 06137 VÝKON V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA…).

2. Bonifikace 3 % koeficientu navýšení za splnění podmínek dalších preferovaných výkonů

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázanými výkony č. 06325, 06326, 06327, 06328, 06329, 06330, 06331, 06332, 06333 nebo 06334 podle seznamu výkonů na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období je alespoň 35 %, navyšuje se koeficient navýšení o 3 %.

3. Bonifikace 0,07 Kč k hodnotě bodu a 15 % koeficientu navýšení za splnění podmínek vyjmenovaných diagnóz pro odbornost 925

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s hlavní nebo vedlejší diagnózou C00 až C97, G09 až G99, F00 až F99, I60 až I69, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, L88, L89, L93 nebo L97 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 35 %, navyšuje se základní hodnota bodu pro odbornost 925 podle seznamu výkonů o 0,07 Kč a koeficient navýšení o 15 %.

Změny pro rok 2024

Pro letošní rok došlo v úhradové vyhlášce k několika důležitým změnám. Nejzásadnější je snížení hodnoty bodu a snížení konstanty navýšení. Cíl je jasný – ušetřit. O to důležitější bude sledovat ekonomiku praxe během celého roku a mít co nejlepší přehled.

Ve vyhlášce pro rok 2024 došlo oproti roku 2023 k následujícím změnám:

• Zvýšení hodnoty bodu za výkony přepravy v návštěvní službě na 1,20 Kč. Oproti roku 2023 dochází k navýšení o 0,08 Kč (cca 7 %).
• Snížení základní hodnoty bodu pro domácí péči (odbornost 925) na hodnotu 1,07 Kč. Oproti roku 2023 dochází ke snížení o 0,08 Kč (cca 7 %), dostáváme se tedy na obdobnou hodnotu, která byla v roce 2021 (1,06 Kč).
• Snížení koeficientu navýšení ve vzorci pro výpočet MAXÚ na hodnotu 1,13. Oproti roku 2023 dochází ke snížení o 0,05 (cca 6 %).
• Snížení hodnoty bodu za služby poskytované zahraničním pojištěncům na 1,14 Kč. Oproti roku 2023 dochází ke snížení o 0,08 Kč (cca 7 %).
• Druhy a výše bonifikací zůstávají stejné jako v roce 2023.

Jak vše sledovat…?

Data pro sledování potřebných parametrů a výpočtů je možné částečně získat z ordinačního softwaru. Primární funkcí těchto programů je vykazování péče a například limit MAXÚ nesdělují během roku ani zdravotní pojišťovny. Jako řešení se nabízí aplikace PURObot. 

PURObot je nástroj, který obsahuje potřebné funkce a výpočty. Bonusem aplikace je schopnost vyhodnotit stávající situaci lékařské praxe a nabídnout rady a tipy, jak situaci zlepšit nebo předcházet nepříznivému výsledku. Hlavní funkce aplikace PURObot:

• Předběžné vyúčtování v průběhu roku
• Aktuální hodnota limitu MAXÚ
• PURO pro hodnocené období
• Tipy a rady
• Plnění bonifikací
• Kandidáti na MNP

Poskytovatelé, kteří mají zájem vyzkoušet aplikaci PURObot, mají možnost objednat si TRIAL verzi zdarma na zkoušku. Případně na našich stránkách je dostupná i DEMO verze, která klienty s aplikací seznámí. 

Odkaz na přehled funkcí PURObota 2.0 pro domácí péči najdete zde.