V odbornosti 902 – fyzioterapie se v úhradách setkáváme s vyjmenovanými diagnózami, tzv. „barevnými“, které jsou pojišťovnami zohledněny a vedou k navýšení úhrad. Tyto diagnózy mají reflektovat vyšší nákladovost péče u vybraných skupin pacientů.
V praxi ale existuje i druhá skupina – pacienti nákladní, kteří do této kategorie nespadají. Jejich léčba je rovněž časově, odborně i finančně náročná, ale protože jejich diagnóza není na seznamu bonifikovaných, v konečném vyúčtování se vyšší náklady vůbec neprojeví. Poskytovatel tak zajišťuje nákladnou péči, aniž by byla odpovídajícím způsobem uhrazena.
Ředění pacientů jako nástroj vyrovnání
Aby se toto riziko co nejvíce eliminovalo, využívá se v praxi tzv. „ředění pacientů“. Znamená to, že ordinace musí vyvažovat podíl nákladnějších pacientů méně nákladnými, jejichž léčba je kratší či jednodušší. Jen díky této rovnováze lze udržet průměrné náklady v mezích hodnoty PURO a snížit podíl neuhrazené péče.
- Nákladný pacient spotřebuje více prostředků, než odpovídá stanovenému PURO.
- Méně nákladný pacient naopak využije jen část úhradového limitu.
Praktický příklad
Ordinace má hodnotu PURO stanovenou na 2 500 Kč.
- Pacient s náklady 4 000 Kč je z pohledu úhrad ztrátový – rozdíl 1 500 Kč pojišťovna neproplatí.
- Pacient s náklady 1 000 Kč je méně nákladný – rozdíl 1 500 Kč jde „ve prospěch“ ordinace.
Pokud má ordinace oba pacienty, průměrné náklady vyjdou na 2 500 Kč, což odpovídá hodnotě PURO. Díky této kombinaci tedy poskytovatel dostane úhradu, která pokryje reálné náklady.
Pokud je ale skladba pacientů jednostranná a převažují ti nákladní, úhrada od pojišťovny reálné náklady nepokryje a velká část poskytnuté péče zůstane neproplacena.
Problematika nákladných pacientů bez barevných diagnóz patří k velkým výzvám současného systému úhrad ve fyzioterapii. Přestože je péče o tyto pacienty medicínsky plně oprávněná a nezbytná, úhradový mechanismus ji nedokáže adekvátně pokrýt. Řešením může být pouze důsledná práce s vyváženou skladbou pacientů a pečlivé sledování finančních dopadů.
Pokud si nejste jisti, jak k těmto situacím přistupovat nebo jak s pojišťovnou argumentovat při žádostech o navýšení úhrad, rádi vám s tím v Info pro lékaře pomůžeme – ať už formou konzultace, analýzy dat, nebo přípravou podkladů pro jednání s pojišťovnami.
