Rehabilitační lékař a fyzioterapeut pod jednou střechou: Proč se vyplatí mít odbornosti 201 a 902 z pohledu úhrad

Výkony, které rehabilitační lékaři často vykazují

Mezi nejčastěji vykazované výkony v rámci odbornosti 201 patří: komplexní nebo cílené vyšetření, měkké techniky a mobilizace, reedukace pohybových stereotypů.

Po absolvování série fyzioterapií se pacienti často vracejí k lékaři na kontrolní vyšetření – což zvyšuje celkové náklady ordinace na jednoho pojištěnce.

Problém: nízké PURO v odbornosti 201

Hlavním úhradovým limitem v odbornosti 201 je tzv. PURO – průměrná úhrada na jednoho pojištěnce. Celostátní průměr PURO pro odbornost 201 se aktuálně pohybuje okolo 1 300 Kč.

Vzhledem k vyšším nákladům na komplexní vyšetření a opakované výkony při kontrolách dochází u mnoha rehabilitačních lékařů k častému překračování hodnoty PURO, což vede k neproplacení části poskytnuté péče.

Mimořádně nákladní pojištěnci: řešení, které někdy selhává

Teoreticky se nabízí cesta mimořádně nákladných pojištěnců. Podmínkou však je, aby péče vykázaná na daného pacienta překročila alespoň 5násobek hodnoty PURO (tedy cca 6 500 Kč). V takovém případě se pacient zařadí do režimu mimořádně nákladného a péče je proplacena jednoduše řečeno v plné výši. 

Z praxe ale vyplývá, že rehabilitační lékaři mají velmi málo takto nákladných pacientů – většina pacientů absolvuje 1–2 kontroly ročně a hranice pětinásobku PURO se nedosáhne. Pokud pacient skončí mezi 1- až 5násobkem PURO, poskytovatel dostane proplaceno pouze 1 PURO a zbytek péče zůstává nezaplacena.

Řešení: propojení odborností 201 a 902

Za této situace je optimální cestou propojení odbornosti 201 (lékař) s 902 (fyzioterapeut) v rámci jedné organizace. Fyzioterapeut může dle kompetencí vykonávat:

• měkké techniky,
   
• mobilizace,
   
• standardní FT procedury dle poukazu.
   

Tím dochází k rozdělení nákladů, snížení tlaku na PURO lékaře a zároveň proplacení celé péče, pokud je správně vykazována v rámci odbornosti 902.

PURO ve fyzioterapii: větší prostor pro úhradu

PURO ve fyzioterapii (902) se pohybuje v rozmezí 2 500 – 7 000 Kč podle typu pracoviště a struktury péče. Rozdíl spočívá především v tom, zda je fyzioterapie samostatná (přijímá poukazy od specialistů), nebo součástí ordinace s vlastním rehabilitačním lékařem, který vystavuje FT poukazy interně.

Klíčový faktor: správné psaní diagnóz

Významnou roli v úhradě hraje přesné vyplnění diagnóz na FT poukazu. V praxi bývá často ve zdravotnickém softwaru automaticky předvyplněná obecná M-diagnóza (např. bolest zad), ale chybí sekundární diagnóza, která má význam pro bonifikaci.

Co tím myslíme?

Barevné diagnózy – zejména červené (tzv. G-diagnózy), které jsou v systému bonifikovány.

• Pokud je na FT poukazu uvedena červená diagnóza,
   
• a to alespoň jednou za rok,
  → celá následná péče je hrazena výkonově, mimo rámec PURO.
   

To znamená, že s pacientem lze dle potřeby pracovat celý rok – bez omezení limitací a rizika krácení úhrady.

Jak už jsme výše zmínili u mimořádně nákladných pojištěnců v odbornosti 201, také ve fyzioterapii vyhláška stanovuje, že pokud celková vykázaná péče u pacienta za kalendářní rok překročí pětinásobek hodnoty PURO, je tento pacient považován za mimořádně nákladného.

Aby však byl do této kategorie zařazen, musí být na FT poukazu uvedena modrá diagnóza – a to buď jako hlavní, nebo vedlejší.

Fyzioterapeut si však musí pohlídat, aby pacient skutečně absolvoval celou předepsanou terapii. Pokud by celkový objem poskytnuté péče nedosáhl pětinásobku hodnoty PURO, pacient by nebyl zařazen mezi mimořádně nákladné, a poskytovatel by tak neměl nárok na úhradu celé péče – část výkonů by mohla zůstat neproplacena.

Nejvýnosnější bonifikace ve fyzioterapii: žlutá diagnóza

Za vůbec nejvýhodnější bonifikační mechanismus ve fyzioterapii je považována bonifikace za tzv. žluté diagnózy. Podmínkou je, aby:

• fyzioterapeut měl alespoň 5 % pacientů,
   
• u nichž je na FT poukazu uvedena žlutá diagnóza.
   

Splnění této podmínky umožňuje fyzioterapeutovi čerpat výrazně vyšší úhrady za péči v souladu s úhradovou vyhláškou. Konkrétně dochází k navýšení maximální možné úhrady až o 10 % a zároveň ke zvýšení hodnoty bodu o 0,07 Kč.

Správné uvádění diagnóz na FT poukazech je podle mého názoru klíčem ke spravedlivému a odpovídajícímu financování fyzioterapeutické péče.

Co ale dělat v případě, že nemáte vlastního rehabilitačního lékaře?

Základem je navázání spolupráce s lékaři, kteří pro vás FT poukazy vystavují. Na každém poukazu je uvedeno identifikační číslo pracoviště, podle kterého lze odesílatele dohledat.

Doporučuji oslovit tyto lékaře a:

• předat jim přehled tzv. barevných diagnóz
  (https://www.infoprolekare.cz/prehled-vyjmenovanych-barevnych-diagnoz-pro-fyzioterapeuty-v-roce-2023),
   
• vysvětlit význam těchto diagnóz z hlediska úhrad,
   
• a požádat je o spolupráci – s tím, že pokud budou tyto diagnózy uvádět,
  → umožní vám to více času a prostoru pro kvalitní práci s pacienty.

Modelový příklad: 

Provozování ambulantní rehabilitační praxe s odbornostmi 201 (rehabilitační lékař) i 902 (fyzioterapeut) přináší významné výhody jak z hlediska provozní efektivity, tak zejména z pohledu úhrad od zdravotních pojišťoven.

Na základě porovnání dvou poskytovatelů je zřejmé, že fyzioterapie, která spolupracuje s lékařem a správně využívá nástroje úhradové vyhlášky (barevné diagnózy, sledování mimořádně nákladných pacientů):

• dosahuje vyššího PURO,
   
• dokáže vykázat a uplatnit péči za mimořádně nákladné pojištěnce,
   
• čerpá vyšší úhradu za výkony s červenými diagnózami,
   
• a zároveň minimalizuje ztrátu z neuhrazené péče.
   

Naproti tomu samostatná fyzioterapie bez lékařského zázemí nebo bez aktivní spolupráce s indikujícími lékaři má omezený prostor pro optimalizaci úhrad a zůstává závislá na limitech, které často nestačí pokrýt reálně poskytnutou péči.

Klíč k úspěchu tedy neleží jen v rozsahu péče, ale v její správné struktuře a vykazování. Odbornosti 201 a 902 se vzájemně doplňují a umožňují poskytovat komplexní, ale zároveň finančně udržitelnou péči – ve prospěch pacienta, lékaře i fyzioterapeuta.

Polovina roku je za dveřmi – využijte PURObota pro kontrolu úhrad, barevných diagnóz i nejdražších pacientů bez bonifikovaných diagnóz. Získáte predikci až do konce roku.