Kdy a jak nasmlouvat nové výkony

Samotný proces však není vždy jednoduchý. Je nutné znát správný postup, jaké podklady a doklady přiložit a také jaká jsou kritéria pojišťoven pro jejich schválení. Nesprávně podaná žádost může celý proces zbytečně prodloužit.

V tomto článku se proto podíváme na to, jak postupovat krok za krokem a na co si dát pozor, abyste získali potřebné výkony co nejrychleji a bez zbytečných komplikací. Každá odbornost má svůj vlastní soubor výkonů, které může poskytovatel vykazovat. Vedle toho ale existují i tzv. sdílené výkony. Co to znamená?

Jedná se o výkony, které mají sice určenou svou autorskou odbornost, ale za určitých podmínek mohou být schváleny a nasmlouvány i pro jinou odbornost. U každého výkonu jsou přitom stanovena konkrétní pravidla, za jakých okolností jej zdravotní pojišťovna může povolit.

Výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění jsou stanoveny Seznamem zdravotních výkonů vydaným Ministerstvem zdravotnictví ČR – kompletní znění najdete zde https://szv.mzcr.cz/

Jak tedy postupovat, když chci rozšířit smluvní vztah o nový výkon? 

Pokud chcete rozšířit svou smlouvu se zdravotní pojišťovnou o nový výkon, je potřeba podat oficiální žádost. Tato žádost je napsaná vlastními slovy. Tu lze doručit několika způsoby – nejčastěji prostřednictvím datové schránky, e‑mailem na příslušného referenta nebo pomocí poštovních služeb.

K žádosti je třeba připojit podklady, které prokazují, že splňujete podmínky pro vykazování požadovaného výkonu. V případě výkonů vázaných na přístrojové vybavení se obvykle dokládá kupní, leasingová nebo darovací smlouva. Některé pojišťovny navíc vyžadují i Prohlášení o shodě v českém jazyce. Jestliže je výkon spojen s nutností zvláštní odbornosti, je nutné doložit příslušný doklad o vzdělání – například potvrzení o absolvování odborného kurzu, získání funkční licence nebo jiný doklad o odborné způsobilosti.

Co když komunikuji s pojišťovnou přes elektronickou přílohu (EP2)?

Žádost prostřednictvím EP2 probíhá v zásadě obdobně jako při klasickém podání. Poskytovatel do přílohy uvede požadovaný výkon, připojí všechny potřebné doklady a celý soubor odešle zdravotní pojišťovně k vyjádření.

Je však důležité vědět, že ani kompletně doložená žádost automaticky neznamená, že výkon bude schválen a smluvní vztah rozšířen. O výsledku rozhoduje zdravotní pojišťovna na základě svých interních procesů – zpravidla posuzuje žádost revizní lékař, v případě nákladnějších výkonů může být nutné i projednání na komisi. Pojišťovna si navíc může vyžádat doplňující informace a někdy schválí výkon pouze na dobu určitou.

Každopádně platí, že zdravotní pojišťovna musí poskytovateli vždy vydat písemné stanovisko k žádosti do 30 dnů od obdržení žádosti. Pokud je výkon schválen přes EP2, je nezbytné nastavit jeho právní platnost. Teprve poté, co dojde k tomuto nastavení i ze strany pojišťovny, je výkon oficiálně zaveden do jejího systému a lze jej začít vykazovat.

Co dělat, když pojišťovna výkon neschválí?

Pokud zdravotní pojišťovna žádost o nasmlouvání výkonu zamítne, poskytovatel se proti tomuto rozhodnutí může odvolat. V praxi to však často znamená delší komunikaci s pojišťovnou a nutnost doložit další argumenty či podklady.

Bohužel je běžné, že pojišťovny neposkytují předem žádný závazný příslib schválení, a to ani v situacích, kdy je podmínkou pro výkon nákup finančně náročného přístroje. Lékař nebo zařízení tak často investují do vybavení s nejistým výsledkem ohledně úhrad.

V případě zamítnutí proto doporučujeme pokračovat v komunikaci se zdravotní pojišťovnou, opakovaně argumentovat potřebností výkonu, jeho přínosem pro pojištěnce a doložit odborné i ekonomické důvody, proč by měl být výkon do smlouvy zařazen. Aktivní přístup a vytrvalost mohou výrazně zvýšit šanci na úspěch.

Jak je to s úhradou nově nasmlouvaných výkonů?

Pokud zdravotní pojišťovna poskytovateli nasmlouvá nové výkony, které v minulém referenčním období ještě neměl, pak se úhrada za tyto výkony řeší zvlášť.

Jednoduše řečeno:

• Nově nasmlouvané výkony (včetně případného materiálu nebo léčiv) se hradí nad rámec běžného PURO.
   
• Tedy – pokud se díky těmto výkonům navýší průměrná úhrada na jednoho pacienta, pojišťovna poskytovateli zvýší celkovou úhradu právě o hodnotu těchto výkonů.
   

Důležité je ale vědět, že toto pravidlo se vztahuje pouze na ambulantní specialisty. Fyzioterapeuti tuto výjimku nemají – u nich se i nově nasmlouvané výkony započítávají do limitu PURO.

Doporučení: kdy nové výkony nasmlouvat?

Z praktického hlediska je vždy nejvýhodnější žádat o nasmlouvání nových výkonů k 1. 1. kalendářního roku. Důvod je jednoduchý – právě podle tohoto období se stanoví roční limity a úhrady (PURO).

Pokud jsou nové výkony nasmlouvány už od začátku roku, započítávají se do vykazování i do následného vyúčtování za celý rok. V případě, že by byly schváleny až v průběhu roku, projeví se jejich vliv jen částečně, což může být pro poskytovatele méně výhodné.

Proto doporučujeme podat žádost včas a cílit na schválení výkonů k 1. lednu, aby se jejich úhrada co nejlépe promítla do výsledného vyúčtování.

Všechny zdravotní pojišťovny tento systém úhrad nově nasmlouvaných výkonů standardně akceptují. Výjimku tvoří pouze OZP a ZPMV, u nichž je nutné o navýšení úhrad za nové výkony žádat až po obdržení konečného ročního vyúčtování. U těchto pojišťoven tedy není pravidlo automatické, ale vyžaduje aktivní krok ze strany poskytovatele.

Na první pohled se může zdát, že nasmlouvání nového výkonu je jednoduchý administrativní krok – podáte žádost, doložíte podklady a výkon je schválen. V praxi to ale často nebývá tak přímočaré. Každá zdravotní pojišťovna má své postupy, požadavky i interní pravidla a celý proces může být časově i administrativně náročný.

Proto doporučujeme vše předem dobře promyslet, správně načasovat a připravit kompletní dokumentaci. Pokud si nejste jisti, jak postupovat, nebo potřebujete poradit s konkrétní situací, rádi vám zodpovíme vaše dotazy a pomůžeme najít nejvhodnější řešení.