Úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce tvoří významnou část úhradového systému. Je to způsob, jakým může pojišťovna hradit pojištěnce, kteří potřebují nákladnější péči než samotné PURo. Úhrada za tyto pojištěnce přispívá k přirozenému budování PURO do budoucna. OZP v individuálních dodatcích uvádí, že tyto pojištěnce nehradí. Poskytovatel by měl zvážit, jakou významnou roli tito pojištěnci hrají, a ujistit se, zda podepsání dodatku není znevýhodňující.
Kdo je MNP - mimořádně nákladný pojištěnec?
Jak vyhláška definuje úhradu za mimořádně nákladné pojištěnce?
Proč je sledování MNP důležité?
Jak OZP (ne)hradí mimořádně nákladné pojištěnce?
Dodatek ke smlouvě od OZP
Často diskutované téma mezi našimi klienty jsou tzv. mimořádně nákladní pojištěnci – MNP. O jaké pojištěnce se jedná? Jak je stanovena jejich úhrada vyhláškou? Tvoří OZP výjimku? To jsou nejčastější dotazy, se kterými se denně setkáváme.
Kdo jsou MNP?
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 315/2022 Sb. pro ambulantní specialisty definuje mimořádně nákladné pojištěnce následovně.
"...za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky… pokud překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů…”
Příloha č. 7 k vyhlášce č. 315/2022 Sb. pro fyzioterapeuty definuje mimořádně nákladné pojištěnce následovně.
"... za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období s některou z hlavních nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až I69, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, nebo T02 až T14…, pokud tato úhrada za výkony podle seznamu výkonů… překročí pětinásobek průměrné úhrady…”
Pojištěnec MNP je u ambulantních specialistů pojištěnec, který překročil pětinásobek PURO, a u odbornosti 902 musí mít navíc jednu z výše bonifikovaných diagnóz.
Způsob, jakým je stanovena úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce (MNP), je upraven vyhláškou. Tato problematika může být složitá, ale pro vaši orientaci je důležité vědět, že po překročení pětinásobku je úhrada neomezená.
Všechny zdravotní pojišťovny již zaslaly svá konečná vyúčtování. Mnoho poskytovatelů využilo naši konzultaci, což nakonec vedlo k provedení samotné analýzy těchto vyúčtování. V rámci tohoto procesu jsme dospěli k závěrům, že k neuhrazené péči či vrácení PMÚ došlo především z důvodu, že pacienti uvízli pod hranicí pětinásobku PURO.
To znamená, že tito pacienti sice překročili o nějakou částku PURO, ale nedostali se přes hranici MNP, a tím pádem je pojišťovna zaplatila jen jedním PURO. Proto doporučujeme tyto pacienty vždy průběžně v rámci celého roku sledovat.
Tip: V letošním roce Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zveřejnila veřejný závazek pro ambulantní specialisty, kde při konečném vyúčtování zohlednila nejen osoby označované jako mimořádně nákladné pojištěnce (MNP), ale také tzv. kandidáty na MNP. To zahrnuje pacienty, kteří dosáhli čtyřnásobku hranice PURO. Pokud Vám VZP neuhradila náklady za tyto pojištěnce, máte možnost požádat o přepočítání vyúčtování.
Poznámka: V případě, že potřebujete MNP či kandidáty na MNP vyexportovat z vašich dat, využijte bezplatnou verzi aplikace PURObot.
Práce s mimořádně nákladnými pojištěnci je za každých okolností výhodná. Pokud chcete budovat PURO do budoucna, tak je tato volba nejefektivnější.
Jak to má OZP?
Ukázali jsme si, že vyhláška jasně definuje a počítá s úhradou za mimořádně nákladné pojištěnce. Jak víme, úhradový dodatek může upravovat způsob úhrady. OZP takový dodatek rozeslala jak v loňském, tak letošním roce. Jedná se o individuální dodatek, a proto si ukážeme, jak vypadá a na co si dát pozor. V dodatku OZP uvádí, že nebude hradit MNP.
V dodatku to samozřejmě OZP neříká explicitně, ale zkušené oko to nepřehlédne.
Standardní úhradový vzorec je sestaven z koeficientu navýšení, počtu unikátů a PURO. Druhá polovina vzorce je věnována mimořádně nákladným pojištěncům.
Vzorec z přílohy č. 3 k vyhlášce č. 315/2022 Sb.
MAXU = (1,16+KN) × (POPzpoZ × PUROo + max [PUROo × POPzpoMh; UHRMh−UHRMr])
Když se podíváme na dodatek od OZP, zjistíme, že vzorec, který uvádí, neobsahuje tyto pojištěnce.
Obecně nedoporučujeme podepisovat tento dodatek, pokud pečujete o mimořádně nákladné pojištěnce. Zdravotní pojišťovna OZP totiž za každého pojištěnce uhradí pouze jedno PURO (vynásobené koeficientem navýšení za splněné bonifikace).
Časté dotazy
Co když dodatek nepodepíšu?
Pojišťovna vypočte úhradu dle vyhlášky a MNP uhradí standardním způsobem.
V dodatku mám stanovené předběžné měsíční úhrady (PMÚ). Když dodatek nepodepíšu, nebudou mi ZP tyto zálohové platby posílat?
Výši PMÚ stanovuje vyhláška a nepodepsáním Vám nemohou tyto platby krátit.
Co když jsem dodatek podepsal/a?
Počkejte na konečné vyúčtování a v případě, že vznikne neuhrazená péče, požádejte ZP o dodatečnou úhradu za tyto pojištěnce.
Tip: Vyhláška pro ambulantní specialisty stanovuje, že nové výkony jsou hrazeny výkonově. Dodatek OZP stanovuje, že poskytovatel může požádat o tuto výkonovou úhradu. Stejná situace je u ZPMV, která tyto nově nasmlouvané výkony zohlední na základě žádosti.
Poznámka: Nově nasmlouvaným výkonem se myslí výkon, který nebyl nasmlouvaný v referenčním období (2021) ale od roku 2022 a dále.
Pozor: U fyzioterapeutů vyhláška nově nasmlouvané výkony nezná.
Závěr
Mimořádně nákladní pojištěnci tvoří významnou část úhradového systému. Je to způsob, jakým může pojišťovna hradit pojištěnce, kteří potřebují nákladnější péči než samotné PURO. Úhrada za tyto pojištěnce přispívá k přirozenému budování PURO do budoucna.
OZP v individuálních dodatcích uvádí, že tyto pojištěnce nehradí. Poskytovatel by měl zvážit, jakou významnou roli tito pojištěnci hrají, a ujistit se, zda podepsání dodatku není pro něj znevýhodňující.
