Velká část pacientů a laické veřejnosti předpokládá, že všechny poskytnuté a vykázané výkony budou zdravotní pojišťovnou automaticky uhrazeny. Realita však může být odlišná – v řadě případů dochází k odmítnutí úhrady, což může mít dopad nejen na finanční stabilitu ordinace, ale i na celkovou jistotu v plánování a řízení praxe.
V následujícím přehledu uvádíme nejčastější důvody, kvůli kterým může zdravotní pojišťovna odmítnout úhradu gynekologické péče, a doporučení, jak těmto situacím předcházet.
1. Limity maximální úhrady
Gynekologické ambulance, stejně jako ostatní poskytovatelé ambulantní péče, mají ve většině případů stanovenou tzv. maximální výši úhrady. To znamená, že i když je péče vykázaná správně a v souladu s pravidly, nemusí být nad rámec tohoto limitu ze strany zdravotní pojišťovny uhrazena. Pokud se s těmito limity při plánování výkonů nepočítá, může to vést ke snížení očekávané úhrady.
2. Vratky zdravotní pojišťovně
V závěrečném ročním vyúčtování může dojít ke zjištění, že gynekologická praxe obdržela během roku vyšší zálohové platby, než kolik jí podle limitních pravidel náleželo. V takové situaci je pojišťovna oprávněna požadovat vrácení přeplatku. Tento systém může vést k obezřetnosti při vykazování výkonů – někteří poskytovatelé raději část péče vůbec nevykážou, aby se vyhnuli případným vratkám.
3. Chybějící nebo nesprávná dokumentace
Jedním z častých důvodů, proč zdravotní pojišťovna odmítne úhradu poskytnuté péče, je nedostatečná nebo nesprávná dokumentace. V gynekologii se to může týkat např. neúplně popsaného vyšetření, chybějícího klinického odůvodnění některých výkonů (např. ultrazvuků či laboratorních vyšetření) nebo nejednoznačného záznamu v kartě pacientky. Pečlivě vedená dokumentace je klíčová nejen pro případné kontroly, ale také jako opora v případě sporu s pojišťovnou.
4. Obava z revizních lékařů a pojišťoven
Mezi poskytovateli gynekologické péče často panuje obava, že pokud budou vykazovat větší množství nákladnějších výkonů, mohou být zdravotní pojišťovnou označeni jako „příliš drazí“. Následně se pak obávají revizní kontroly nebo dokonce vypovězení smlouvy. Tento strach vede k tzv. autocenzuře – tedy situaci, kdy lékař část péče raději nevykáže, i když ji oprávněně poskytl.
Ve skutečnosti se však jedná spíše o zažitý mýtus. Pokud jsou výkony indikovány na základě zdravotního stavu pacientky a řádně zdokumentovány, není důvod se vykazování obávat. Revizní lékaři posuzují především oprávněnost a konzistenci poskytované péče – nikoliv její „cenu“.
5. Nesoulad s doporučenými postupy nebo indikačními kritérii
V některých případech pojišťovny zpochybňují úhradu výkonů, které nejsou v souladu s doporučenými postupy nebo indikačními pravidly. Typicky se může jednat o opakovaná laboratorní vyšetření, screeningová vyšetření mimo věkové hranice stanovené pojišťovnami či opakované ultrazvuky. Je důležité znát aktuální pravidla a metodiky pojišťoven, abyste mohli výkon správně indikovat a vykázat.
6. Screeningová vyšetření mimo věkové limity
Screeningová vyšetření (např. cytologie či mamografie) jsou hrazena pojišťovnou pouze v určitých intervalech a věkových kategoriích. Pokud jsou provedena častěji nebo mimo tyto hranice, hrozí jejich neproplacení. V takových případech je nutné doložit konkrétní zdravotní indikaci, která opodstatňuje provedení výkonu nad rámec běžného screeningu.
7. Nadstandardní výkony
V gynekologii se často setkáváme s výkony, které pacientky žádají nad rámec standardní péče (např. podrobnější ultrazvuková vyšetření, speciální testy nebo rychlé výsledky). Pokud takové výkony nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, je nutné je vést jako péči nehrazenou a mít s pacientkou uzavřen informovaný souhlas nebo přímou úhradu. Zároveň je třeba dbát na to, aby byly odděleny od běžně hrazené péče, jinak může pojišťovna zpochybnit celou fakturaci.
8. Nejednoznačné nebo duplicitní vykazování výkonů
U některých výkonů může dojít k tomu, že jsou v jeden den vykázány opakovaně (např. kontrolní vyšetření a výkon ve stejném termínu) nebo ve formě, která není v souladu s vykazovacími pravidly. Z pohledu pojišťoven může jít o tzv. duplicitní vykazování a výkon je následně vyřazen z úhrady. Vždy doporučujeme ověřit kombinovatelnost výkonů a správnost jejich vykázání, včetně správného pořadí.
Jak předejít problémům s úhradami?
Aby vaše gynekologická praxe předešla problémům s neuhrazenými výkony nebo nutností vracet přeplatky zdravotním pojišťovnám, je důležité mít přehled o aktuálních limitech a úhradových pravidlech. Vždy vykazujte pouze ty výkony, které mají jasnou zdravotní indikaci, a věnujte pozornost pečlivému vedení zdravotnické dokumentace – u každého výkonu by měl být uveden důvod jeho provedení. Sledujte také pravidla pro kombinovatelnost výkonů a jejich zařazení do odbornosti. A především: nebojte se vykazovat oprávněně poskytnutou péči – pokud je dobře zdokumentovaná, zdravotní pojišťovna ji uhradí.
Spočítejte, kolik Vám VZP neuhradila za rok 2024.
Zdarma získáte rychlý a přesný přehled o úhradách – stačí zadat pár základních údajů, bez nahrávání dávek!
