Každodenní provoz ordinace přináší plné nasazení, péči o stovky pacientů a snahu poskytovat zdravotní služby na té nejvyšší úrovni. O to náročnější bývá moment, kdy dorazí roční vyúčtování od zdravotní pojišťovny. Místo očekávaného potvrzení správnosti vykázané péče však výsledná čísla někdy přinesou zklamání – doplatek neodpovídá reálnému objemu odvedené práce, nebo je uplatněna neočekávaná regulační srážka.
Pocit, že řádně poskytnutá a indikovaná péče nebyla plně oceněna, bývá pochopitelně frustrující. Po celém dni věnovaném pacientům navíc málokdo hledá energii k luštění složitých úhradových vzorců a tabulek. Ponechat výsledné vyúčtování bez kontroly však může znamenat zbytečnou ztrátu finančních prostředků, které vaší praxi po právu náleží.
Zdravotní pojišťovny používají automatizované systémy. Ty sice spočítají všechno přesně podle úhradové vyhlášky, ale vůbec netuší, co se u vás v ordinaci za ten rok reálně událo. Systém nevnímá, že vám přibylo více těžkých pacientů, že jste rozšířili ordinační hodiny nebo že jste začali dělat nové výkony, které si pacienti žádali.
Je dobré mít na paměti jednu věc: vyúčtování od pojišťovny není konečný verdikt, proti kterému se nelze bránit. Vztah s pojišťovnou je smluvní partnerství a pokud vám čísla nesedí, máte plné právo se ozvat a požádat o přehodnocení.
Pár jednoduchých kroků, na které se vyplatí podívat:
- Porovnejte vykázanou péči s tím, co pojišťovna reálně uznala: Dost často se stane, že pojišťovna uplatní strop (maximální úhradu) a škrtne částky, které vám na první pohled přijdou jako samozřejmost. Podívejte se také, zda vám započítali všechny bonifikace, na které máte nárok.
- Zamyslete se nad tím, co se za rok změnilo: Měli jste v ordinaci více náročných pacientů, kterým bylo potřeba věnovat péči nad běžný rámec? Měnili jste úvazky nebo ordinační dobu? To všechno jsou věcné argumenty, které počítačový systém pojišťovny sám od sebe nezohlední.
- Nenechte se zastrašit srážkami: Pokud vám pojišťovna strhla peníze např. za předpis léků nebo vyžádanou péči, vždycky platí hlavní pravidlo: pokud byla péče medicínsky nutná a máte ji dobře zdokumentovanou v kartě pacienta, máte silnou kartu v rukávu.
Odvolání není konflikt, ale běžná dohoda
Podání námitky či odvolání je standardním procesním nástrojem v rámci smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou. Přestože jednání s pojišťovnou může vyvolávat obavy, v praxi jde o běžný postup při řešení nesrovnalostí v úhradách.
Každé zdravotnické zařízení má svá specifika. Pokud jsou důvody nárůstu nákladů věcně odůvodněné a podložené reálnými daty z praxe, vzniká prostor pro přehodnocení výsledku. Je však nutné mít na paměti, že výsledek odvolání nelze předem garantovat – posouzení ze strany pojišťovny bývá proměnlivé a zohlednění námitky představuje její vstřícný krok.
Důležitý tip: Pokud jste nestihli podat odvolání ve lhůtě uvedené přímo na vyúčtování, není potřeba podléhat panice. Žádost o přehodnocení finančního vypořádání a odvolání můžete podat kdykoliv v průběhu celého roku.
Zajímají vás podrobnosti a konkrétní postupy? Přihlašte se na náš seminář:
Jak se odvolat proti ročnímu vyúčtování za rok 2025 pro ambulantní specialisty
Dozvíte se, jaké jsou právní základy pro odvolání, jaké lhůty a postupy musíte dodržet a na co si dát pozor při komunikaci s pojišťovnami. Seminář nabídne praktické rady, vzory odvolání a odpovědi na nejčastější dotazy. Shlédnou jej můžete kdykoliv, jedná se o předtočený záznam.
Objednat seminář
