Reakce zdravotních pojišťoven na odvolání vůči výsledkům ročního vyúčtování se výrazně liší. Každá pojišťovna se při jejich posuzování řídí vlastními interními pravidly, která navíc nemusí být jednotná ani v rámci jednotlivých poboček. Nelze tedy spoléhat na to, že identická námitka bude na různých místech posouzena stejně – dokonce ani u jedné a té samé zdravotní pojišťovny.
Z praxe víme, že zamítnutí námitky bývá časté, přičemž se pojišťovny mnohdy omezují na konstatování, že výpočet byl proveden dle platné úhradové vyhlášky. Taková odpověď však neřeší samotnou podstatu námitky, protože poskytovatelé zpravidla nezpochybňují samotnou vyhlášku, ale její aplikaci v konkrétních podmínkách.
V tomto článku se podíváme na to, jak v praxi odvolací procesy probíhají, co lze očekávat, a proč je důležité mít připravenou kvalitní argumentaci i trpělivost.
Zdravotní pojišťovna by měla do 30 dnů od doručení písemné námitky zaslat poskytovateli zdravotních služeb písemné vyrozumění. V praxi se často stává, že první odvolání není úspěšné – a to i v případech, kdy jsou námitky dobře odůvodněny a logicky podloženy.
Doporučujeme se v takových situacích nevzdávat. Žádný právní předpis totiž neurčuje, kolik odvolání může poskytovatel podat – opakované podání námitky je možné, zejména pokud je doplněno o další argumenty, vysvětlení nebo nové okolnosti.
Zkušenosti z praxe ukazují, že i když je situace zdánlivě jasná, výsledek nemusí vždy odpovídat očekávání. Příkladem může být případ lékaře, který převzal ordinaci po kolegovi odcházejícím do důchodu. Tím získal historicky velmi nízké PURO, které ani zdaleka nepokryje skutečné náklady na poskytovanou péči. Hodnota byla hluboko pod průměrem srovnatelných poskytovatelů.
Nový lékař navíc investoval do moderního vybavení a začal vykazovat výkony, které byly sice historicky nasmlouvané, ale dříve nebyly reálně využívány. S tím se zvýšily průměrné náklady na pacienta, a to i kvůli odbornosti zaměřené na dětské pacienty v regionu, kde byl jediným poskytovatelem. Už samotné komplexní vstupní vyšetření, které prováděl téměř u každého nového pacienta, často přesahovalo přidělené PURO.
Z našeho pohledu šlo o jasnou situaci, kdy by měla pojišťovna vyjít vstříc a individuálně přihlédnout ke změně provozních podmínek, spektra péče a dobré vůli lékaře poskytovat odpovídající a kvalitní zdravotní služby. Přesto byla námitka opakovaně zamítnuta – bez věcného odůvodnění, pouze s odkazem na výpočet dle platné vyhlášky.
Dalším typickým příkladem je posuzování námitek ze strany fyzioterapeutů, kteří nemají takovou možnost ovlivnit skladbu svých pacientů – jsou většinou závislí na lékařích, kteří předepisují FT poukazy.
V mnoha případech jsou jediným důvodem pro snížení úhrady nízké hodnoty PURO a současně nízká skutečně dosažená hodnota bodu (HBskut). Poskytovatel pak nemá k dispozici žádné opěrné body pro věcnou argumentaci a je plně odkázán na individuální posouzení ze strany pojišťovny.
Zde se opět ukazuje nevyrovnanost přístupu napříč pobočkami: zatímco v jednom kraji může být totožná nízká hodnota bodu důvodem pro přepočet úhrady a částečné uznání námitky, jiná pobočka stejné pojišťovny naopak žádosti nevyhoví a odkáže se na obecný výpočet dle vyhlášky.
Tento nesoulad způsobuje nejistotu a frustraci, protože poskytovatelé nemají jasné indicie, podle kterých by mohli odhadnout, jak jejich situaci pojišťovna posoudí. Spravedlivý a transparentní přístup by přitom měl být základem systému.
Doporučujeme poskytovatelům zdravotních služeb, aby se v takových případech nevzdávali, využili svá práva a případně se obrátili na odborníky, kteří mohou pomoci s přípravou argumentace i komunikací s pojišťovnou.
I když systém není dokonalý, aktivní přístup a dobře vedená dokumentace mohou výrazně zvýšit šance na úspěšné přehodnocení případu. V konečném důsledku jde o to, aby byla zdravotní péče poskytována kvalitně – a zároveň za podmínek, které umožní její dlouhodobou udržitelnost.
