Revize ze strany zdravotní pojišťovny může mít různé podoby a probíhá vždy podle charakteru kontrolované agendy. Nejčastěji se jedná o kontrolu poskytnuté zdravotní péče, ověření správnosti vykázaných výkonů a úhrad nebo také o kontrolu vystavených dočasných pracovních neschopností.
Průběh revize se může lišit podle pojišťovny i konkrétní situace, přesto však existují určité společné rysy a kroky, které lze očekávat téměř vždy. V následujícím textu vám nabízíme přehledný návod, jak revize obvykle probíhá, jak se na ni připravit a čeho se při komunikaci s pojišťovnou vyvarovat. Dobrá příprava a znalost právního rámce mohou významně snížit riziko sankcí či neoprávněných srážek.
Podnět k revizi
Revize zdravotní péče může být zahájena z různých důvodů a na základě různých podnětů. Nejčastěji ji spustí samotná zdravotní pojišťovna jako součást své rutinní kontrolní činnosti. Cílem je zajistit, aby poskytovaná péče odpovídala platným předpisům, byla vykázána správně a účelně, a aby nedocházelo ke zneužívání prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Kontrola může být také iniciována na základě podezření na nesrovnalosti ve vykazování zdravotní péče. Takové podezření vzniká například tehdy, když pojišťovna zaznamená neobvykle vysoký počet výkonů, neobvyklé kombinace diagnóz, opakované hospitalizace nebo jiná nestandardní data, která vybočují ze statistické normy.
Revize může začít také na základě stížnosti pojištěnce nebo jiné osoby. Pokud si pacient například stěžuje na nevhodně poskytnutou péči, neoprávněné účtování výkonů nebo podezírá poskytovatele ze zneužívání systému, pojišťovna může daný případ prověřit revizní kontrolou.
Dalším možným impulsem k zahájení revize je žádost ze strany jiného úřadu nebo instituce – například České správy sociálního zabezpečení, Úřadu práce, Ministerstva zdravotnictví nebo jiného dozorového orgánu. V některých případech mohou tyto instituce upozornit na konkrétní nesrovnalosti nebo požádat o přezkoumání daného případu.
Revize se může spustit také přímo při schvalování určité žádosti – například o lázeňskou léčbu, zdravotní pomůcku, nákladný lék nebo prodloužení pracovní neschopnosti. V těchto situacích je revizní posouzení přirozenou součástí schvalovacího procesu.
Oznámení o revizi
Zdravotní pojišťovna zasílá poskytovateli zdravotní péče, například lékaři, nemocnici nebo ambulanci, oficiální oznámení o plánované revizi, tedy kontrole poskytovaných zdravotních služeb.
Revize se může týkat také jednotlivých pojištěnců nebo zaměstnanců. V takovém případě se kontrola zaměřuje například na posouzení pracovní neschopnosti, schvalování lázeňského návrhu nebo žádosti o zdravotní pomůcku.
Vymezení předmětu revize
Součástí oznámení je přesné vymezení předmětu revize. Zdravotní pojišťovna specifikuje, co bude kontrolováno – může se jednat o konkrétní časové období, jednotlivé zdravotní výkony, podávání léčiv, hospitalizace nebo průběh pracovní neschopnosti.
Pojišťovna může rovněž požadovat doložení zdravotnické dokumentace nebo dalších podkladů, které slouží k objektivnímu posouzení oprávněnosti vykázané péče.
Průběh samotné revize
Samotnou revizi provádí revizní lékař zdravotní pojišťovny. Tento proces může mít několik různých forem, které se liší podle charakteru kontroly a předmětu posouzení.
Jedním z nejčastějších typů je administrativní neboli distanční kontrola. V tomto případě revizní lékař posuzuje zdravotnickou dokumentaci, výkazy vykázaných zdravotních výkonů, diagnózy a další podklady, které mu byly poskytnuty. Kontrola probíhá pouze na základě těchto dokumentů, bez fyzické návštěvy zdravotnického zařízení. Tento způsob je běžný zejména u rutinních nebo předběžných kontrol.
Další možností je kontrola na místě, tedy osobní návštěva revizního lékaře přímo u poskytovatele zdravotní péče. Během této kontroly lékař podrobně zkoumá zdravotnickou dokumentaci pacientů, kontroluje rozpisy služeb zdravotnického personálu, stav a evidenci skladových zásob nebo jiné relevantní materiály a záznamy. Tento typ revize se používá zejména tehdy, když je potřeba získat detailnější přehled o fungování pracoviště nebo pokud předchozí kontrola odhalila závažnější nesrovnalosti.
Revize může probíhat také telefonickou nebo elektronickou formou. Tento způsob je využíván zejména v případech, kdy pojišťovna potřebuje rychle ověřit určité údaje nebo posoudit konkrétní žádost – například o schválení zdravotní pomůcky, předepsaného léku nebo o prodloužení pracovní neschopnosti. Komunikace probíhá prostřednictvím e-mailu, online formulářů nebo telefonického hovoru a slouží k rychlému doplnění informací či ověření oprávněnosti požadavku.
Závěr revize
Po ukončení revize vypracuje zdravotní pojišťovna závěrečnou zprávu, v níž shrnuje výsledky kontroly. Uvede, zda bylo vše v souladu s předpisy, nebo zda došlo k pochybení. V případě nesouhlasu s výsledkem revize má poskytovatel zdravotní péče možnost podat odvolání nebo námitku. Pokud byla zdravotní péče vykázána neoprávněně, může zdravotní pojišťovna požadovat vrácení vyplacené úhrady.
V případě revize zaměřené na pojištěnce může být například zamítnuta žádost o prodloužení pracovní neschopnosti, lázeňské péče nebo o schválení určitého léku či pomůcky.
Řešení nesrovnalostí a další postup
Pokud během revize dojde ke zjištění nesrovnalostí, následuje komunikace mezi poskytovatelem zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou za účelem nápravy situace. Zdravotní pojišťovna může v takových případech stanovit srážky z úhrad a zároveň nastavit nový správný postup při vykazování zdravotní péče.
Je nezbytné klást důraz na pečlivé a správné vedení zdravotnické dokumentace, která je klíčovým podkladem pro revizní řízení a případné spory.
Závěr
Revize ze strany zdravotní pojišťovny je běžný nástroj kontroly správnosti a účelnosti poskytované zdravotní péče. Může být zahájena rutinně, na základě podezření nebo podnětu a probíhá různými formami – od administrativního přezkumu po osobní návštěvu revizního lékaře.
Klíčovým prvkem úspěšného zvládnutí revize je dobře vedená zdravotnická dokumentace, přesné vykazování a otevřená komunikace s pojišťovnou. Pokud revize odhalí pochybení, může dojít ke srážkám z úhrad, vrácení plateb nebo zamítnutí žádostí u konkrétních pojištěnců.
Dobrá příprava, znalost pravidel a pečlivé vedení agendy pomáhají minimalizovat rizika a zajišťují hladký průběh kontroly.
