Víme, jak vám ušetřit čas a peníze

Jak se odvolat proti ročnímu vyúčtování od pojišťovny za rok 2022

Zpět na výpis novinek
Share icon
Témata
Mgr. Bianka Janiga Tóthová
Zobrazit všechny články autora

V minulém článku Co si pohlídat v ročním vyúčtování od zdravotní pojišťovny kolega Jiří Řehořek objasnil situaci: co to vlastně znamená, že „nic pojišťovně nevracím“. Dnes se podíváme na situaci, kde jste práci odvedli a vykázali, ale pojišťovna po Vás chce vrátit část PMÚ -  předběžných měsíčních úhrad”.

  • V rámci konečného vyúčtování ZP sečte uznanou péči a vyplacené zálohy. Pokud je výsledná úhrada nižší než součet záloh, dochází k přeplatku, který chce pojišťovna vrátit. 

    Výpočet výsledné úhrady je daný podepsaným úhradovým dodatkem, případně vyhláškou pro rok 2022.

    1. Pro ambulantní specialisty: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.
    2. Pro fyzioterapeuty: Příloha č. 7 k vyhlášce č. 396/2021 Sb

    Výkonová úhrada

    Výkonový způsob úhrady není u odb. 902 stanoven vyhláškou:  Příloha č. 7 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.

    U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, neměl smlouvu se zdravotní pojišťovnou, neposkytoval hrazené služby v dané odbornosti, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že vznikl v průběhu referenčního období, nebo u poskytovatele, který ošetřil v referenčním období 50 a méně pojištěnců, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce podle bodu 4 hodnotu za referenční období srovnatelných poskytovatelů.

    Pozor: výkonový způsob úhrady může stanovit dodatek ke smlouvě.

    Výkonový způsob úhrady u ambulantních specialistů je stanoven vyhláškou: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb. v případě:

    pokud poskytovatel ošetřil v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 100 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 2 až 4. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.

    Limitace maximální úhradou

    Péče v ČR není u všech poskytovatelů hrazena přímým výkonovým způsobem, ale úhrada je limitována tzv. maximální úhradou. 

    Způsob výpočtu nezávisí pouze na množství vykázané péče, ale hlavně na počtu ošetřených unikátních rodných čísel (URČ) a výši hodnoty PURO (průměrná úhrada na unikátního pojištěnce v referenčním období, která vychází z vlastních referenčních dat). Jinými slovy, péče je hrazena formou průměrné úhrady na pacienta.

    U odb. 902 je součástí algoritmu úhrady také zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců. Za mimořádně nákladného pojištěnce je pokládán pojištěnec s některou z hlavních diagnóz G10 – G14, I60 – I69, M41.0 – M41.9, M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, T02 – T14, pokud úhrada za jemu poskytnuté výkony překračuje pětinásobek hodnoty PURO daného zdravotnického zařízení.

    U ambulantních specialistů je součástí algoritmu úhrady také zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců. Za mimořádně nákladného pojištěnce je pokládán pojištěnec, který překračuje pětinásobek hodnoty PURO. 

    Jaké při odvolání argumenty použít?

    Jednoznačné důvody, které zdravotní pojišťovny zohlední v rámci odvolání není snadné určit. Ve své praxi jsem se setkala s precizně napsaným odvoláním, které pojišťovna zamítla, přičemž jsem viděla i odvolání, které obsahovalo jen jeden odstavec a pojišťovna péči uhradila. 

    Mám moc nízké PURO

    Pokud chcete navýšit PURO, které vstoupilo do výpočtu limitace je potřeba uvést změnu v struktuře poskytované péče oproti referenčnímu období. 

    U ambulantních specialistů doporučuji uvést jako změnu například nové přístroje / výkony celkové rozšíření objemu poskytované péče. 

    U odb. 902 je možné uvést změnu v struktuře diagnóz popřípadě vyjmenovat konkrétní pojištěnce, kteří nemají bonifikovanou diagnózu, ale jsou nákladní, protože překročili PURO. 

    TIP: červené (vyjmenované) diagnózy ve fyzioterapii jsou hrazeny výkonově

    Mimořádně nákladní pojištěnci

    Sledování mimořádně nákladných pojištěnců v rámci celého roku je jednou ze strategií, jak se popasovat s úhradou za pojištěnce, kteří jsou nákladní, a samotné PURO na ně nestačí.

    Nejčastějším problémem bývá situace, kdy poskytovatel péče nesleduje pravidelně pojištěnce, kteří jsou tzv. kandidáty na mimořádně nákladného pojištěnce, a jejich vykázaná péče uvízne mezi  1 x PURO ↔ 5 x PURO. 

    Modelový příklad: 

    1. Vaše PURO je 2.000 Kč. 
    2. Hranice pro mimořádné nákladního pojištěnce (MNP) činí 5 x PURO. 
    3. 2.000 x 5 = 10 000 Kč
    4. Pokud vykázaná částka za pojištěnce činí jen 8 000 Kč, tak se pojištěnec nedostane do sekce MNP, a jeho úhrada činí 1 x PURO = 2000 Kč. 

    Tip: Udělejte si seznam pacientů, kteří uvízli pod tímto pětinásobkem, a požádejte pojišťovnu o zohlednění těchto pojištěnců. 

    Shrnutí

    Zdravotní pojišťovny počítají konečné vyúčtování dle platných právních předpisů, které regulují výši úhrad. Princip úhrady je pro všechny poskytovatele stejný. Téměř každý důvod, který by jsme shledali, a pojišťovna uznala, by činil výjimku z pravidel. V konečném důsledku bych doporučila spíše prevenci do budoucna. Hlídat si splnění bonifikací, počet ošetřených pojištěnců a mimořádně nákladných pojištěnců. V případě, že tuto situaci právě řešíte, přeji hodně úspěchů ve vyjednávání s pojišťovnou.

     

Čtěte také

Průvodce akreditací lékaře-školitele
Přečíst celé
Změny v ohodnocení 31 výkonů ve fyzioterapii od roku 2020
Přečíst celé
Nové kódy zdravotních výkonů od 2024
Přečíst celé

Vykázaná částka za vyloučené výkony

Následující výkony 01306, 01543, 09513, 09543, 09615, 99928, 99930 až 99940 a 99949 jsou hrazeny v plné výši a nevstupují do výpočtu MAXÚ.

Aktuální hodnota maximální úhrady, kterou může pojišťovna zaplatit

Toto číslo se počítá z aktuálních výkonových dat ordinace a průběžně se mění

Celkový počet ošetřených pojištěnců?

Celkový počet ošetřených pojištěnců v hodnoceném období

Počet unikátních základních pojištěnců

POPrefZ - Počet základních unikátních pojištěnců v referenčním období, bez mimořádně nákladných

PUROo

PUROo je průměrná úhrada za výkony přepočtená podle seznamu výkonů ve znění účinném v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 podle seznamu výkonů.

Hranice pro mimořádně nákladného pojištěnce

Hranice pro mimořádně nákladného pojištěnce = 5×PUROo

Počet unikátních mimořádně nákladných pojištěnců

POPzpoMh - Počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří překročili hranici mimořádně nákladného pojištěnce

Celková úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce

Úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období; do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za každého pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období, pokud je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období.

Bonifikace 0,07 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek žlutých diagnóz

V případě, že podíl počtu unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %, navyšuje se hodnota bodu o 0,07 Kč.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nepreferovaných výkonů

V případě, že je v hodnoceném období podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21113, 21115 a 21315 podle seznamu výkonů z celkového počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů menší než 50 %, navyšuje se koeficient navýšení o 2 %.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek preferovaných výkonů

V případě, že je v hodnoceném období podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21221 a 21415 podle seznamu výkonů na celkovém počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů větší než 14 %, navyšuje se koeficient navýšení o 2 %.

Bonifikace 10 % koeficientu navýšení za splnění podmínek žlutých diagnóz

V případě, že podíl počtu unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %, navyšuje se koeficient navýšení o 10 %.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději do 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek ordinačních hodin

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek.

Bonifikace 0,02 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek nových pojištěnců

Hodnota bodu se navyšuje o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek ordinačních hodin

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, respektive 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nových pojištěnců

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav,

Bonifikace 10 % koeficientu navýšení za splnění podmínek vybraných diagnóz

K navýšení "koeficientu navýšení" o 10 % dojde v případě, že v hodnoceném období podíl počtu poskytovatelem ošetřených unikátních pojištěnců zdravotní pojišťovny s hlavní diagnózou F84.0 až F84.3, F84.5, F84.8, F98.5, F98.6, R47 až R47.9, R13, Q35 až Q37 nebo Q90 až Q99 podle mezinárodní klasifikace nemocí překročí 10 % z celkového počtu ošetřených unikátních pojištěnců.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději do 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Bonifikace 0,04 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek ordinačníách hodin

Hodnota bodu se navyšuje o 0,04 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek.

Bonifikace 0,02 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek nových pojištěnců

Hodnota bodu se navyšuje o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav.

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek diplomu celoživotního vzdělávání

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek ordinačníách hodin

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel alespoň u 50 % pracovišť poskytovatele (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, respektive 24 ordinačních hodin rozložených do 4 pracovních dnů týdně u operačních oborů, přičemž má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejméně do 18 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 2 dny v týdnu nejpozději od 7 hodin nebo má ordinační hodiny alespoň 1 den v týdnu nejpozději od 7 hodin a zároveň alespoň 1 den v týdnu nejméně do 18 hodin; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě poskytovatele, u něhož působí jediný nositel výkonů, který plní podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin na více pracovištích (IČP), přičemž ordinační hodiny se v tomto případě za jednotlivá pracoviště hodnotí jako celek,

Bonifikace 4 % koeficientu navýšení za splnění podmínek nových pojištěnců

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde v případě, že poskytovatel v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % pojištěnců, respektive u operačních oborů alespoň 10 % pojištěnců, u nichž v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2020 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, a pro návštěvy pojištěnců využívá objednávkový systém, který umožňuje přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav,

Vykázané péče za pojištěnce s červenou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, Q36, R62 nebo T90 podle mezinárodní klasifikace nemocí.

Vykázané péče za pojištěnce se žlutou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí.

Vykázané péče za pojištěnce s modrou hlavní diagnózou

Výkony za služby pojištěncům ošetřených s některou z hlavních diagnóz G10 až G14,160 až 169, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0,S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, nebo T02 až T14 podle mezinárodní klasifikace nemocí, pokud tato úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků je rovna nebo překročí pětinásobek PUROo.

Bonifikace 2 % koeficientu navýšení za splnění podmínek o celoživotním vzdělávání Unie fyzioterapeutů

K navýšení "koeficientu navýšení" o 4 % dojde, pokud poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději 31. ledna 2021 doložil, že nejméně 50 % lékařů nebo nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu celoživotního vzdělávání lékařů nebo obdobného dokladu příslušné profesní organizace, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené období; tato podmínka se považuje za splněnou i v případě, že poskytovatel do jednoho měsíce po skončení platnosti dokladu celoživotního vzdělávání doručí zdravotní pojišťovně nový doklad celoživotního vzdělávání, přičemž období mezi datem ukončení platnosti původního dokladu a datem nabytí platnosti nového dokladu nečiní více než 30 kalendářních dnů.

Vykázaná částka za nově nasmlouvané výkony

Jedná se o nově nasmlouvané výkony, které nebyly v referenčním období vykazovány. Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou v plné výši. Viz. Příloha č. 3 k vyhlášce . 396/2021 Sb., část A) 5.

Vykázaná částka za vyjmenované výkony z Přílohy č.3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.

Jedná se o nově nasmlouvané výkony, které nebyly v referenčním období vykazovány. Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jejich hodnota bodu je stanovena vyhláškou. Seznam konkrétních výkonů z přílohy č.3, části A) 1. a) až g). naleznete zde.

Vykázaná částka za vyjmenované výkony z Přílohy č.3 k vyhlášce č. 242/2021 Sb.

Tyto výkony nevstupují do výpočtu MAXÚ a jejich hodnota bodu je stanovena vyhláškou. Seznam konkrétních výkonů z přílohy č.3, části A) 1. a) až g). naleznete zde.

Bonifikace 0,07 Kč k hodnotě bodu za splnění podmínek vyjmenovaných diagnóz pro odbornost 925

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s hlavní nebo vedlejší diagnózou C00 až C97, G09 až G99, F00 až F99, I60 až I69, E10.3 až E10.7 nebo E11.3 až E11.7 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25%, navyšuje se základní hodnota bodu pro odbornost 925 podle seznamu výkonů, o 0,07 Kč

Bonifikace 3 % koeficientu navýšení za splnění podmínek výkonů č. 06135 nebo 06137

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06135 nebo 06137 podle seznamu výkonů na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období je alespoň 25 %, navyšuje se koeficient navýšení o 3 %.

Bonifikace 3 % koeficientu navýšení za splnění podmínek dalších preferovaných výkonů

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázanými výkony č. 06325, 06326, 06327, 06328, 06329, 06330, 06331, 06332, 06333 nebo 06334 podle seznamu výkonů na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období je alespoň 35 %, navyšuje se koeficient navýšení o 3 %.

Bonifikace 15 % koeficientu navýšení za splnění podmínek vyjmenovaných diagnóz

V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s hlavní nebo vedlejší diagnózou C00 až C97, G09 až G99, F00 až F99, I60 až I69, E10.3 až E10.7 nebo E11.3 až E11.7 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 35 %, navyšuje se koeficient navýšení o 15 %.

Vykázaná částka za cesty lékaře v návštěvní službě

Pro výkony přepravy v návštěvní službě podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,05 Kč.

PUROo

Průměrná úhrada za výkony podle seznamu výkonů s výjimkou úhrady hrazených služeb uvedených v bodě 1, včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do výpočtu PUROo nevstupují pojištěnci, na které byl v referenčním období vykázán výkon č. 06349 podle seznamu výkonů a úhrada za tyto pojištěnce.

Počet unikátních základních pojištěnců

Počet základních unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v hodnoceném období; do počtu základních unikátních pojištěnců se nezahrne mimořádně nákladný unikátní pojištěnec a dále pojištěnec, na kterého byl vykázán výkon č. 06349 podle seznamu výkonů.

Celková úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce

Úhrada za výkony podle seznamu výkonů s výjimkou úhrady hrazených služeb uvedených v bodě 1, včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období; do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období, pokud tato úhrada za výkony podle seznamu výkonů s výjimkou úhrady hrazených služeb uvedených v bodě 1, včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů s výjimkou úhrady hrazených služeb uvedených v bodě 1, včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do UHRMh nevstupuje úhrada za péči o pojištěnce, na kterého byl v hodnoceném období vykázán výkon č. 06349 podle seznamu výkonů.

Počet unikátních základních pojištěnců

Počet základních unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v referenčním období.

Vykázaná částka za cesty lékaře v návštěvní službě

Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů se pro výkony přepravy v návštěvní službě hrazené podle seznamu výkonů stanoví hodnota bodu ve výši 1,05 Kč.

Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon klinického vyšetření podle seznamu výkonů u dětí ve věku od 6 do 18 let se navýší úhrada o 49 Kč (2022: 42 Kč). Tato úhrada se nezapočítává do výpočtu celkové výše úhrady dle bodu 3.